報修申報人填寫

申報科室（班級）

聯(lián)系電話

申請時間

要求完成時間

須保養(yǎng)、維修設(shè)備

負責(zé)人簽字

維修位置

故障現(xiàn)象

負責(zé)維修科室填寫

負責(zé)維修科室

聯(lián)系電話

具體保養(yǎng)、維修內(nèi)容

預(yù)計完成時間

保養(yǎng)、維修方式

□  內(nèi)修

預(yù)計費用     元（大寫：                     ）

□  外修

預(yù)計費用     元（大寫：                     ）

負責(zé)維修科室負責(zé)人簽字

分管領(lǐng)導(dǎo)意見

主管領(lǐng)導(dǎo)意見